Par Dr B.Hannane –Moussaoui,
ophtalmologiste membre de l’AMPC  Rabat
(Association Marocaine pour la Prévention de la Cécité)

La malvoyance est un phénomène très complexe qui touche la personne dans sa globalité : physique, fonctionnelle, psychologique et sociale. Elle peut être de causes diverses et apparaître à différents âges de la vie. 
 
Avec l’augmentation de l’espérance de vie, les maladies dégénératives deviennent plus fréquentes et posent un problème visuel épineux exacerbant les autres pathologies liées au vieillissement.

De grands progrès ont été réalisés, aussi bien en matière de diagnostic que du traitement des causes de la malvoyance. Le développement de la génétique, de la  physique nucléaire et la découverte des cellules souches font naître également de grands espoirs. Mais la partie est loin d’être gagnée, et en attendant, il vaut mieux essayer de reculer les conséquences de la basse vision et de la cécité par une prise en charge multidisciplinaire.

Que ce soit pour une stimulation visuelle et psychomotrice ou une rééducation orthoptique-basse vision pour optimiser un résidu visuel et améliorer la coordination oculo-manuelle ou encore une  réadaptation par développement des autres sens compensatoires, la prise en charge doit être aussi  précoce que possible chez l’enfant pour éviter les attitudes compensatrices non adaptées, et dès que l’adulte ou la personne âgée en ressent le besoin et en soit convaincu. 

Le but à atteindre n’est pas une amélioration de l’acuité visuelle en tant que telle, mais celle de l’efficacité visuelle qui permet une meilleure utilisation du résidu visuel  dans la communication, l’organisation du geste, la lecture et l’écriture selon les possibilités et les motivations  de chacun.

Les aides visuelles et techniques

Selon la profondeur de la déficience visuelle, le patient peut nécessiter une simple correction optique, parfois majorée par une surcorrection de près. Les lunettes sont de préférence en matière organique, légère et incassable pour la sécurité. Dans certains cas pour plus de protection les montures à coques latérales (banches larges et longues) sont conseillées. Quand cela ne suffit pas on peut essayer les aides visuelles.

Le choix des aides visuelles  nécessite la collaboration des 3 O : Ophtalmologiste - Orthoptiste -Opticien. Elles sont proposées aux déficients visuels  en fonction des possibilités visuelles restantes, de la nature de la lésion et de l’aptitude psychique du sujet  à utiliser ces systèmes.

- Les aides optiques permettent l’agrandissement de la taille de l’image rétinienne et améliorent le pouvoir de discrimination visuelle. Il existe des aides pour la vision de loin ,des aides pour la vision de près et des aides pour la vision intermédiaire (entre 30 cm et  1 mètre ) :

1- Lunettes loupes (suraddition avec ou sans prismes) : systèmes microscopiques mieux tolérés par l’enfant (grossissement de 3 à 15 fois).
2- Loupes : Il en existe différentes formes : loupe à main, d’utilisation ponctuelle pour des déficiences légères (grossissement de 2 à 5) et de G de7à10 fois pour les loupes éclairantes, loupes sur bras  etc.
3-les systèmes télescopiques :
Ils peuvent être utilisés  soit en vision de loin : le monoculaire  pour des observations rapides  en déplacement (vitrine, nom de rues etc.) en binoculaire en statique (spectacles, cinéma, télé). Les grossissements réalisés vont de 3 à 15 fois.

les aides électroniques
  - Les téléagrandisseurs : reproduisent sur un écran l’image agrandie d’un texte filmé par une petite caméra, ils permettent également l’écriture ; selon les appareils le grossissement peut aller de3à35x  ces systèmes peuvent être utilisés dans la plupart des affections rétiniennes, soit à la maison, soit à l’école ou au travail sous forme de  postes aménagés. Il en existe des formes réduites de plus en plus perfectionnées (vidéo loupe de poche).
 - les logiciels (gros caractères) permettent d’utiliser ou de réutiliser l’ordinateur permettant de  travailler en dimension de caractère modulable.  Les techniques informatiques sont en plein  essor et sont utilisés comme moyen de communications et de rééducations.  Les ordinateurs avec synthèse vocale et les afficheurs Braille sont destinés  aux non voyants et malvoyants très profonds leur permettant une grande ouverture à l’information et à la communication.

Autres aides techniques pouvant améliorer le confort du patient : les guides - main pour l’écriture, le téléphone à gros caractères, livres audionumériques  et surtout le pupitre inclinable pour la lecture et l’écriture permettant de garder  une bonne posture.
Les sources lumineuses éblouissantes constituent souvent un obstacle pour les malvoyants ; pour lutter contre cette agression, on peut intervenir au niveau des sources lumineuses et /ou en préconisant des filtres spécifiques :
L’éclairage

Le choix de la luminance d’ambiance est important, de même que la disposition et l’orientation de la source lumineuse pour éviter notamment les reflets.

La source sera placée soit à 45 degrés sur le côté opposé à la main qui écrit soit par derrière, légèrement au dessus de la tête.

Les lampes halogènes basse tension sont largement conseillées ; elles  ont l’avantage d’avoir une durée de vie double  et  plus d’efficacité lumineuse que les lampes à incandescence classique.

Les filtres thérapeutiques

Chez les déficients visuels il y a souvent une hypersensibilité aux faibles longueurs d’onde telle que la lumière bleue ; ce qui occasionne éblouissement, perturbation de la vision, les objets paraissent délavés et sans relief.

Les lunettes de soleil ne suffisent pas à y remédier et il faut alors avoir recours aux filtres chromatiques qui protègent  aussi bien contre la lumière bleue que contre les UV ultraviolets.

Ces filtres diminuent l’éblouissement, augmentent le contraste et améliorent le confort visuel .

Leur prescription est réalisée après un essai, soit sous forme d’un clip qui peut être mis sur les lunettes ou bien  le filtre sera intégré au verre correcteur.

Les teintes claires (jaune orangé ou dégradé de brun)   sont conseillées pour l’intérieur .

Les tons plus soutenus dans l’orangé, le brun rouge sont conseillés pour l’extérieur.

Les filtres chromatiques sont prescrits en fonction de la pathologie et de l’activité envisagée : en gros les filtres brun rouges sont conseillés pour l’albinisme et la rétinite pigmentaire et les filtres orangés pour la  DMLA : dégénérescence maculaire liée à l’âge.

Les différents intervenants en cas de déficience visuelle :

La vision étant un processus cérébral multi sensoriel, sa déficience entraîne des répercussions sur l’état général du malvoyant, sur son développement, sur son comportement fonctionnel et psychologique.

La rééducation et la réadaptation des non voyants ou malvoyants profonds passent donc par l’utilisation et le développement des autres sens compensatoires : le toucher, l’ouïe, l’odorat et le goût ; ce qui nécessite la collaboration d’une équipe multidisciplinaire autour d’un projet thérapeutique établi selon les possibilités visuelles et  cognitives, et la motivation du patient.

L’ophtalmologiste pour le diagnostic, le traitement et le suivi du patient.

L’orthoptiste établit le bilan orthoptique en précisant  les capacités fonctionnelles ; il élabore  avec l’ophtalmologiste le programme d’une éventuelle  rééducation orthoptique.

L’opticien est d’une aide précieuse pour le choix de l’équipement optique et les aides visuelles.

C’est ainsi que pour les malvoyants, les besoins diffèrent  d’un patient à  l’autre.
- pour certains malvoyants de simples lunettes sont suffisantes à condition qu’elles soient bien portées.
- pour les patients  atteints de basse vision (qui se définit médicalement comme une perte de 95 pour cent de la vision fonctionnelle ou acuité visuelle <1 /20 et ou atteinte importante du champ visuel. Mais on a tendance à dire qu’il y a basse vision lorsque le handicap est suffisamment important pour nécessiter une rééducation. C’est dans ces cas que le traitement doit être personnalisé. Il  tiendra compte du degré d’atteinte et des tâches envisagées : correction optique, aides visuelles, rééducation basse vision pour optimiser le potentiel visuel résiduel, et stabiliser les  nouvelles stratégies visuelles, non pas pour mieux voir  mais pour voir autrement pour plus d’autonomie.
- pour les non voyants et les malvoyants profonds (Basse vision) , les mêmes objectifs d’atteindre plus d’autonomie et de bien être  sont également appliqués par d’autres intervenants :                                                                                                         
--- Le psychomotricien et l’ergothérapeute pour la finesse du toucher et l’harmonisation des gestes et du corps par la relaxation et les activités manuelles.
--- Les instructeurs de vie journalière pour éduquer les gestes de la vie quotidienne.  
--- Les éducateurs en locomotion pour apprendre à déambuler, à éviter les obstacles à l’aide notamment de la canne.
--- L’apprentissage du Braille pour les non voyants et les malvoyants profonds.
--- Les techniques informatiques sont en plein essor (notamment en mode Braille ou sonore) constituent un outil aussi bien de rééducation que de communication et d’information.
--- le développement de l’ouïe peut se faire par de la musique.
--- La pratique de certains sports peut être un moyen d’épanouissement et d’intégration.
--- l’assistante sociale pour aider pour les formalités administratives et de réinsertion.
--- L’apport psychologique peut être nécessaire dans certains cas.
--- Le soutien familial, de l’entourage, à l’école et au travail (poste aménagé )est toujours nécessaire, sans avoir une attitude trop protectrice mais encourageante à se prendre en charge et à être motivé pour apprendre les différentes activités possibles pour plus d’autonomie et de bien- être. Car l’ère est à l’aide aux efforts personnels et continus vers l’autonomie croissante et le plaisir de vivre.